МЕТОДОЛОГИЯ

Интервенционная радиология (ИР) раздел медицинской радиологии, разрабатывающий научные основы и клиническое применение лечебных и диагностических манипуляций, осуществляемых под контролем лучевого исследования. Формирование ИР стало возможным с внедрением в медицину электроники, автоматики, телевидения, вычислительной техники. Технология интервенционных вмешательств базируется на использовании электронно-оптических преобразователей, рентгенотелевизионных устройств, цифровой радиографии, приспособлений для скоростной рентгеновской съемки, видеомагнитной записи, приборов для ультразвукового и радионуклидного сканирования. Большую роль в развитии ИР сыграли разработка методики чрескожной катетеризации кровеносных сосудов и конструирование специальных инструментов для катетеризации сосудов, желчных протоков, мочеточников, прицельных пункции и биопсии глубоко расположенных органов.

Интервенционные вмешательства состоят из двух этапов. Первый этап включает лучевое исследование (рентгенотелевизионное просвечивание, компьютерную томографию, ультразвуковое или радионуклидное сканирование и др.), направленное на установление характера и объема поражения. На втором этапе, обычно не прерывая исследования, врач выполняет необходимые лечебные манипуляции (катетеризацию, пункцию, протезирование и др.), по эффективности часто не уступающие, а иногда и превосходящие оперативные вмешательства, и одновременно обладающие по сравнению с ними рядом преимуществ. Они являются более щадящими, в большинстве случаев не требуют общего обезболивания; продолжительность и стоимость лечения существенно снижаются; процент осложнений и смертность уменьшаются. Интервенционные вмешательства могут быть начальным этапом подготовки резко ослабленных больных к необходимой в последующем операции.

Развитие ИР потребовало создания специализированного кабинета в составе отделения лучевой диагностики. Чаще всего это ангиографический кабинет для внутриполостных и внутрисосудистых исследований, обслуживаемый рентгенохирургической бригадой, и состав которой входят рентгенохирург — онколог, операционная сестра, рентгенолаборант, санитарка. Работники рентгенохирургической бригады должны владеть методами интенсивной терапии и реанимации.

Показания к интервенционным вмешательствам весьма широки, что связано с многообразием задач, которые могут быть решены с помощью методов интервенционной радиологии. Общими противопоказаниями являются острые инфекционные болезни, психические расстройства, декомпенсация функций сердечно-сосудистой системы, печени, почек, при использовании йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ — повышенная чувствительность к препаратам йода.

Подготовка больного начинается с разъяснения ему цели и методики процедуры. В зависимости от вида вмешательства используют разные формы премедикации и обезболивания. Все интервенционные вмешательства можно условно разделить на две группы: рентгеноэндоваскулярные и экстравазальные. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства, получившие наибольшее признание, представляют собой внутрисосудистые диагностические и лечебные манипуляции, осуществляемые под рентгеновским контролем. Основными их видами являются рентгеноэндоваскулярная дилатация, или ангиопластика, рентгеноэндоваскулярное протезирование и рентгеноэндоваскулярная окклюзия.

Рентгеноэндоваскулярная дилатация — один из самых эффективных способов лечения ограниченных (обычно не более 10 см) сегментарных стенозов сосудов. Этот метод применяют примерно у 25% больных, нуждающихся в хирургическом лечении окклюзионных поражений сосудов. Рентгеноэндоваскулярную дилатацию выполняют при атеросклеротических сужениях венечных артерий сердца, стенозах брахиоцефальных ветвей дуги аорты, стенозе почечных артерий фибромышечной или атеросклеротической природы, при сужении чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, при окклюзионном поражении общей и наружной подвздошных артерий и сосудов нижних конечностей.

Рентгеноэндоваскулярную дилатацию производят под местной анестезией. Вначале в пораженный сосуд через ангиографический катетер вводят рентгеноконтрастное вещество для точного определения локализации стеноза, его степени и характера (рис. 1). Затем в просвет ангиографического катетера вставляют терапевтический двухпросветный катетер. Он состоит из основной трубки с отверстием на конце и окружающей ее полиэтиленовой оболочки, образующей вблизи концевого отдела баллонообразное расширение.

После удаления ангиографического катетера проводник терапевтического катетера под контролем рентгенотелевидения осторожно вводят в зону стеноза. Шприцем, снабженным манометром, в просвет, образуемый внутренней трубкой и оболочкой, вливают разбавленное рентгеноконтрастное вещество, в результате чего баллончик, равномерно растягиваясь, оказывает давление на стенки суженного отдела сосуда. Дилатацию повторяют несколько раз, после чего катетер удаляют. При атеросклеротическом процессе под влиянием компрессии происходит раздавливание и отжатие к стенке сосуда атероматозных бляшек. Противопоказанием являются диффузные стенозы, резкие изгибы и перекручивание артерий, эксцентрическое расположение участка стеноза.

Рентгеноэндоваскулярная дилатация может сопровождаться осложнениями, среди которых встречаются кровотечения в месте пункции сосудов, спазм артерий и (наиболее опасное) образование тромба, а также эмболия оторвавшимися атероматизными массами.

Рентгеноэндоваскулярное протезирование — введение в расширенный участок сосуда эндопротеза, позволяющее избежать рестеноза после эндоваскулярной дилатации. Существуют саморасправляющиеся и раздуваемые стальные протезы, а также протезы-спирали из нитинола, представляющего собой сплав никеля и титана. Нитинол обладает высокой упругостью и свойством восстанавливать предварительно приданную ему при определенных условиях форму. Выпрямленная нитиноловая проволока, проведенная через катетер, под влиянием температуры крови принимает прежнюю форму спирали и служит опорным каркасом, препятствуя рестенозу. Эндопротез постепенно покрывается фибрином и обрастает эндотелиальными клетками.

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия — введение в кровеносный сосуд через катетер какого-либо материала (эмбола) с целью временной или постоянной обтурации его просвета. Чаще применяется для остановки кровотечения (легочного, желудочного, печеночного, кишечного), источник которого предварительно устанавливают с помощью эндоскопического, лучевого и других исследований. Введение и продвижение катетера, изготовленного из эластичного рентгеноконтрастного материала, осуществляют по методике Сельдингера. При достижении катетером намеченного уровня выполняют ангиографию, а затем эмболизацию. Материал для эмбола выбирают в каждом случае индивидуально с учетом характера патологического процесса и калибра артерии. Растворяющиеся эмболы вводят для временной окклюзии просвета сосудов, нерастворимые — для постоянной. Используют безвредные для организма вещества: желатиновые гемостатические губки, склерозанты, кровяные сгустки, пластмассовые шарики, металлические спирали, нити из тефлона, силиконовые и латексные отрывные баллончики. Стойкую эмболизацию позволяет получить спираль Гиантурко, представляющая собой виток эластичной стальной проволоки с укрепленными на конце шерстяными и (или) тефлоновыми нитями длиной 4—5 см. Проксимальный конец спирали имеет слепой канал для введения осевого стилета, который позволяет выпрямить проволоку, чтобы ввести ее в катетер. В кровеносном сосуде спираль вновь принимает первоначальную форму и становится каркасом длятромбообразования. В области прилегания спирали к интиме сосуда возникает асептическое воспаление, что способствует организации тромба.

Наиболее часто рентгеноэндоваскулярную окклюзию применяют для лечения обширных гемангиом труднодоступных областей. Получила признание рентгеноэндоваскулярная окклюзия при заболеваниях легких, сопровождающихся повторным кровохарканьем и рецидивирующими легочными кровотечениями. Также, данный метод хорошо себя зарекомендовал в остановке кровотечений тела/шейки матки и наружных половых органов на этапах комбинированного или комплексного подхода к лечению данной патологии. Эндоваскулярную эмболизацию используют с целью уменьшения васкуляризации злокачественного новообразования, в т.ч. перед оперативным вмешательством, что может способствовать уменьшению кровопотери во время операции, повышению абластичности хирургического вмешательства, а также профилактики гематогенного метастазирования. К эндоваскулярной эмболизации прибегают для тромбирования аневризм, разобщения врожденных и приобретенных артериовенозных соустий, закрытия не заросшего артериального (боталлова) протока и дефекта в перегородке сердца.

Осложнением рентгеноэндоваскулярной окклюзии является ишемия ткани, приводящая в отдельных случаях к развитию инфаркта. Процедура может сопровождаться локальными временными болями, тошнотой, повышением температуры тела.

К рентгеноэндоваскулярным вмешательствам относятся многие другие манипуляции: чрескатетерная эмболэктомия, чрескатетерное удаление инородных, растворение тромбов в просвете сосудов. Большие успехи достигнуты в методах селективного введения химиотерапевтических препаратов и радиоактивных веществ в опухоль у онкологических больных на различных стадиях онкопроцесса.

Частым рентгеноэндоваскулярным вмешательством является установка специального фильтра в просвете нижней полой вене (кава-фильтр). Эту операцию производят больным, которым угрожает тромбоэмболия легочных артерий (в частности, с тромбофлебитом глубоких вен таза и нижних конечностей). Установив наличие тромбоза и его локализацию с помощи ультразвукового исследования и флебографии проводят катетеризацию полой вены и в просвете устанавливают фильтр.

Экстравазальные интервенционные вмешательства включают эндобронхиальные, эндобилиарные, эндоэзофагальные, эндоуринальные и другие манипуляции.

  • Долгушин Б.И., Патютко Ю.И., Виршке Э.Р., Трофимов И.А., Черкасов В.А., Кукуш- кин А.В., Косырев В.Ю., Сергеева О.Н. Артериальная химиоэмболизация микросферами, переносящими доксорубицин (DC Bead™), в лечении больных гепатоцеллюлярным ра- ком. Предварительные результаты // Анналы хирургической гепатологии. 2009. Т. 14. № 2. С. 53—58.
  • Рабкин И.Х. Рентгеноэндоваскулярное протезирование. Хирургия, № 6, с. 137, 1988; Рабкин И.X., Матевосов А.Л. и Гетман Л.И. Рентгеноэндоваскулярная хирургия, М., 1987.
  •  Комов Д.В., Рощин Е.М., Кучинский Г.А., Долгушин Б.И., Виршке Э.Р. и др. Итоги первой фазы клинических исследований комплекса доксорубицин-эстрон у больных со злокаче- ственными новообразованиями печени при химиоэмболизации с липиодолом // Вестник ОНЦ АМН России. 1997. № 4. С. 34—37.
  • Abdel-Rahman O.M., Elsayed Z. Yttrium-90 microsphere radioembolisation for unresectable hepatocellular carcinoma // Cochrane Database Syst Rev. 2016. N 2. CD 011313. Gitelson D.G. et al. RUDN Journal of Medicine, 2017, 21 (2), 194—204 201
  • Arciero C.A., Sigurdson E.R. Liver-directed therapies for hepatocellular carcinoma // J Natl Compr Canc Netw. 2006. V. 4. N 8. P. 768—774.
  • Arciero C.A., Sigurdson E.R. Liver-directed therapies for patients with primary liver cancer and hepatic metastases // Curr Treat Options Oncol. 2006. V. 7. N 5. P. 399—409.
  • Brown D.B., Gould J.E. Practice building in interventional oncology // Tech Vasc Interv Radiol. 2006. V. 9. N 3. P. 90—95.
  • Gamma C., Schepis F., Orlando A. et al. Transarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma: meta-analysis of randomized controlled trials // Radiology. 2002. V. 224. P. 47—54.
  • Granov A.M., Tarazov P.G., Granov D.A., Polikarpov A.A., Oleshchuk N.V. Successful treatment of patient with recurrent hepatocellular carcinoma // Vestn Khir Im I I Grek. 2015. V. 1. N 2. P. 98—100.
  • Guan Y.S., He Q., Wang M.Q. Transcatheter arterial chemoembolization: history for more than 30 years // ISRN Gastroenterol. 2012. 480650.
  • Huang K., Zhou Q., Wang R., Cheng D., Ma Y. Doxorubicin-eluting beads versus conventional transarterial chemoembolization for the treatment of hepatocellular carcinoma // J Gastroenterol Hepatol. 2014. V. 29. N 5. P. 920—925.
  • Kurup A.N., Callstrom M.R. Ablation of musculoskeletal metastases: pain palliation, fracture risk reduction, and oligometastatic disease // Tech Vasc Interv Radiol. 2013. V. 16. N 4. P. 253—261.
  • Llovet J.M., Bruix J. Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembolization improves survival // Hepatology. 2003. V. 37. P. 429—442.
  • Llovet J.M., Bruix J. Unresectable hepatocellular carcinoma: meta-analysis of arterial embolization // Radiology. 2004. V. 2. N 1. P. 300—301.
  • Llovet J.M., Real M.I., Montaña X., Planas R., Coll S., Aponte J., Ayuso C., Sala M., Muchart J., Solà R., Rodés J., Bruix J. Barcelona Liver Cancer Group. Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial // Lancet. 2002. V. 18. P 1734—1739.
  • Lo C.M., Ngan H., Tso W.K. et al. Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma // Hepatology. 2002. V. 35. P. 1164— 1171.
  • Malagari K., Chatzimichael K., Alexopoulou E. et al. Transarterial chemoembolization // World J Gastroenterol. 2015.V. 2. N 9. P. 420—424.
  • Miraglia R., Pietrosi G., Maruzzelli L., Petridis I., Caruso S., Marrone G., Mamone G., Vizzini G., Luca A., Gridelli B. Efficacy of transcatheter embolization/chemoembolization (TAE/TACE) for the treatment of single hepatocellular carcinoma // World J Gastroenterol. 2007. V. 7. N 13. P. 2952—2955.
  • Park Y.N., Roncalli M. Large liver cell dysplasia: a controversial entity // J Hepatol. 2006. V. 45. N 5. P. 734—743.
  • Pereira P.L., Masala S. Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE). Standards of practice: guidelines for thermal ablation of primary and secondary lung tumors // Cardiovasc Intervent Radiol. 2012. V. 35. N 2. P. 247—254.
  • Rammohan A., Sathyanesan J., Ramaswami S., Lakshmanan A., Senthil-Kumar P., Srinivasan U.P., Ramasamy R., Ravichandran P. Embolization of liver tumors: Past, present and future // World J Radiol. 2012. V. 28. N 4. P. 405—412.
  • The Royal College of Radiologists UK. Interventional Oncology: Guidance for Service delivery 2013—2016.
  • Tian X., Dai Y., Wang D.Q., Zhang L., Sui C.G., Meng F.D., Jiang S.Y., Liu Y.P., Jiang Y.H. Transarterial chemoembolization versus hepatic resection in hepatocellular carcinoma treatment: a meta-analysis // Drug Des Devel Ther. 2015. V 10. N 9. P. 4431—4440. Гительзон Д.Г. и др. Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2017. Т. 21. № 2. С. 194—204 202
  • Varela M., Real M.I., Burrel M. et al. Chemoembolization of hepatocellular carcinoma with drug eluting beads: efficacy and doxorubicin pharmacokinetics // Hepatology. 2007. V. 46. N 3. P. 474—481. [24]. Bruix J., Sala M., Llovet J.M. Chemoembolization for hepatocellular carcinoma // Gastroenterology. 2004. V. 5. N 1. P. 179—188.
  • Dolgushin B. I., Patutko Yu. I., Virshke E. R., Trofimov I. A., Cherkasov V. A., Kukushkin A. V., Kosirev V. Yu. & Sergeeva O. N. Arterialnaya himioembolizaciya mikrosferami, perenosyashimi doksorubicin, v lechenii bolnih gepatocellularnim rakom. Predvaritelnie resultati. Anali hirurgicheskoi gepatologii. 2009. Т. 14, N 2. С. 53—58. Gitelson D.G. et al. RUDN Journal of Medicine, 2017, 21 (2), 194—204 203
  • Abdel-Rahman O. M. & Elsayed Z. Yttrium-90 microsphere radioembolisation for unresectable hepatocellular carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2016. N 2. CD 011313.
  • Arciero C. A. & Sigurdson E.R. Liver-directed therapies for hepatocellular carcinoma. J Natl Compr Canc Netw. 2006. V. 4. N 8. P. 768—774.
  • Granov A. M., Tarazov P. G., Granov D. A., Polikarpov A. A. & Oleshchuk N. V. Successful treatment of patient with recurrent hepatocellular carcinoma. Vestn Khir Im I I Grek. 2015. V. 1. N 2. P. 98—100.
  • Guan Y. S., He Q. & Wang M. Q. Transcatheter arterial chemoembolization: history for more than 30 years. ISRN Gastroenterol. 2012. 480650.
  • •             Jia-qi Lu at all. Monitoring of methotrexate concentrations in lung and other tissues of rat through internal iliac artery infusion. Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology. 2008 Dec;43(12):892-6.
  • Таразов П.Г., Корытова JI.И., Шачинов Е.Г. (2011) Внутриартериальная терапия рака молочной железы. Вопросы онкологии, 57(1): 126—131.
  • Gorich /., Rilinger N., Sokiranski R. et al. (1996) CT-guided Intraarterial Chemotherapy in Locally Advanced Tumor. Radiology, 199: 567—570.
  •  
  • Chan-Lin Chen. Comparison of pelvic transarterial chemoembolization with lipiodol ultra-fluid carboplatin and transarterial carboplatin through experiment in dogs. Chinese Journal of Cancer. 2004 Nov;23(ll Suppl): 1405-8.